16. syyskuuta 2012

Miten tuho aiheutetaan




Kuuluisa vertaus on Max Jacobssonin teoksessa ”Diplomaattien talvisota” (1955), joka oli sekä uranuurtaja että läpimurto. Siinä sanotaan jotenkin näin, että kun vuorikiipeilijä suistuu syvyyteen, tapausta selvitettäessä otetaan huomion kiipeilijän varomattomuus, sää, rinne ja monia muita asioita, mutta ei painovoimaa.

Ehkä tämä on kiertoilmaus ajopuuteorian kaltaiseen selitykseen. Suomi putosi talvisotaan.

Pankkikriiseissä ihmisten rooli on hyvin keskeinen, mutta ei ainoa. Kahdenkymmenen vuoden takaiseen kriisiin vaikuttivat muun muassa täysin Suomesta riippumattomista syistä käyttöä odottamaan kasaantuneet dollarit, jotka sitten ihmisten selvästi virheellisesti Suomessa toteuttaman sääntelyn purkamisen johdosta alkoivat tulvia maahan. Valuuttamääräinen luotto oli monelle hirttoköysi, ja pankit niitä tyrkyttivät. Markkinaraha oli uusi ilmiö. Pankit kierrettiin kokonaan. Myös Suomen sisällä yhtiöt lainasivat toisilleen. Hyvin suosittua oli tarpeettomalta vaikuttanut pääkonttorien rakentamiskiihko. Sopivin fuusiojärjestelyin rahaa päästiin ostamaan ja myymään jopa suurella voitolla.

Oikeastaan sattumalta löysin uuden kirjan, jonka eräät tarinat ovat kuin suoria lisäyksiä talouden tuhojen kuvauksiin. Luonnollisesti ihmisten virheelliset, joskus suorastaan rikolliset toimet, ovat tässäkin pääroolissa.

Kirja on kuvasta ilmenevä selvitys noin kymmenestä viime aikojen lento-onnettomuudesta. Viimeisenä käydään radiokeskusteluja myöten läpi Puolan valtionjohdon suurtuho vuonna 2010. Kiirehdin ostamaan kirjan pelkästään siitä syystä, että suomentaja on eläkkeelle siirtynyt ilmavoimien komentaja Pertti Jokin. Ajattelin että tuo on aika hyvä tae teoksen luotettavuudesta. Kirjan luettuani olen samassa uskossa, vaikkei minulla ole asiantuntemusta arvioida tätä kysymystä. Mutta pätevältä vaikuttaa. Ranskalainen kirjoittaja on reportteri mutta myös erittäin kokenut lentäjä ja taitolennon opettaja.

Kirjan mukaan kaupallisessa lentoliikenteessä mikään ei enää muistuta parinkymmenen vuoden takaista toimintaa. Huomattavan osan saa muuten Venäjä, jossa mikään ei muistuttanut läntistä lentotoimintaa. En ollut ennen kuullut, että eräät Tupolevit oli tahallaan rakennettu monimutkaisiksi ja vaikeiksi lentää poliittisten loikkausten estämiseksi. Saattaa olla tottakin.

Lentämisessä kaikki kaikessa on menetelmät, procedures. Amerikkalaisilla on hyvin laaja Aeronautic Information Manual. Maallikon silmissä joka asiasta on kirjalliset (ja lentokoneen tietokoneessa olevat) ohjeet pienimpiä yksityiskohtia myöten. Menetelmien keskeinen tarkoitus on parantaa matkustajien turvallisuutta ja säästää lentoyhtiölle rahaa. Kirjan kuvauksista päätellen laskeminen New Yorkiin tai Delhiin on tapahtumasarja, joka tietokoneiden ja automaattiohjauksen tukemanakin nostaa myös lukijalle hien pintaan. Ja toinen ääripää on Afrikka, jossa menetelmiä noudatetaan, jos satutaan olemaan sillä päällä, ja onnettomuustilastot ovat kauheita.

Itsestään selvästi onnettomuuksiin liittyy melkein aina menetelmästä poikkeaminen. Se on sitten huolimattomuutta, piittaamattomuutta tai pahempaa. Tietysti on myös tapauksia, jossa tuulihaukka syöksyy kaikkein kriittisimmällä hetkellä turbiiniin pahoin seurauksin. On myös tapauksia, kuten yksi kirjassa kuvattu, jossa huonon englannin ymmärtämisen ja sitäkin huonomman työn organisoinnin takia lentokone ajaa toisen päälle vajottuaan kohtaamistilanteessa väärälle lentotasolle, kun miehistö kuuntelee jalkapallo-ottelua tai muuta vastaavaa.

Tästä kirjasta muuten saa ilmailusta paljon sellaista informaatiota, jota ei olisi välttämättä halunnut tietää. Tältä tuntuu siitä huolimatta, että lentäminen todella on erittäin turvallista tätä nykyä.

Opetus taloudellisten maahansyöksyjen miettimiseen on yksinkertainen. Ihmisiin voimme luottaa: aivan varmasti jotkut toimivat aina väärin, osittain roistomaisuuttaan tai, kuten kirjoittaja sanoo, kun hirvittävä ylimielisyys yhdistyy samassa henkilössä uskomattomaan ammattitaidon puutteeseen.

Pankkeja ajatellen yksi esimerkki monista oli väitetty ”uusi talous”, jossa takertuminen vanhoihin menettelyihin esimerkiksi vakuuksia määrättäessä ja arvioitaessa tuomittiin turhaksi. Kun joku sanoo sinulle, että olet vanhanaikainen nynny, silloin on oikea hetki huolestua. Ennen kaikkea on syytä ottaa manuaali esiin ja lukea ohjeet. Ei niitä anneta ilkeydestä eikä mielijohteesta eikä muuteta ohjaamomukavuuden parantamiseksi.

10 kommenttia:

  1. Tupolevin matkustajat näkivät kauhukseen oikean puoleisen moottorin savuavan ja pian kapteeni kuuluttikin asiasta rauhoitellen, että matka jatkuu vasemman puoleisen moottorin varassa turvallisesti.
    Hetken kuluttua matkustajat näkivät toisenkin moottorin savuavan ja pian kapteeni rauhoittelikin matkustajia, että vaikka vasenkin moottori lakkasi toiminasta, ei hätää ole, koska kyllä me täältä alas päästään...

    VastaaPoista
  2. Se on Jakobson, ei Jacobsson.

    VastaaPoista
  3. Niin

    JIM -kanava lähettää hyviä ja perusteellisia dokumentteja lento-onnettomuuksien tutkinnasta. Viime viikolla siellä oli tuo mainitsemasi Intiassa tapahtunut yhteentörmäys. Toinen kone oli venäläisvalmisteisesta kuljetuskoneesta muutettu matkustajakone jossa oli erillinen radisti ja hänen penkkinsä oli sijoiettu niin ettei hän jatkuvasti nähnyt korkeustietoa, korkeuden tietysti pilotit toteuttivat.

    Kieliongelmasta annettiin sellainen kuvaus että kun lennonjohto ilmoitti vastaantulevan lentokoneen korkeustason ja radisti toisti sen ääneen, yksi lentäjistä luuli sitä ohjeeksi laskeutua kyseiselle tasolle ja näin liukuivat liian alas. Tämä kaikkihan on jossain määrin arvelua joskin mustat laatikot saatiin purettua.

    Ennen lentomatkaa on kovin motivoivaa katsella tuollaisia ohjelmia ja lukea vastaavia kirjoja.

    VastaaPoista
  4. Kyllä sitä Suomessakin on "osattu" ilmailla ym. Lue selostus http://www.turvallisuustutkinta.fi/1279613868836

    VastaaPoista
  5. Ylimielisyyden ja tyhmyyden yhdistymistapauksissa voi tuntea voimattomuutta. Esimerkiksi matemaattisten ongelmien ollessa kyseessä voisi olettaa, että ihmiset yleensä tietävät, onko heidän ratkaisuyrityksensä onnistunut vai ei. Näin ei kuitenkaan aina ole. Kerran kaksi ammattikorkeakoulussa finanssimatematiikka opiskelevia työtoveria pyysivät minua neuvoa. Toinen heistä ymmärsi heti erään ongelman ratkaisunsa olevan väärä ja ymmärsi neuvoni. Toinen, jonka ratkaisu oli aivan pihalla, kieltäytyi aasimaisen itsepäisesti myöntämästä olevansa väärässä.- Toki sekin mahdollisuus on olemassa, että olen itse tyhmä ja ylimielinen.

    Ilmiöön tutustuin jo ollessani kansakoulussa. Olin mielestäni ratkaisut erään tehtävän oikein ja olen vieläkin sitä mieltä, Ratkaisuni oli myös opettajan tuloskirjan mukaan. Opettaja ja muut luokkani koululaiset olivat ratkaisseet tehtävän samalla tavalla väärin ja ymmärsin, missä heillä oli tapahtunut ajatteluvirhe.Ujouttani en kertonut, missä virhe tapahtui Opettaja ratkaisi asian niin, että molemmat ratkaisut olivat oikein.

    VastaaPoista
  6. Hirvittävää ylimielisyyttä yhtyneenä täydelliseen ammattitaidottomuuteen näin suuressa suomalaisessa liikepankissa 1970-luvulla. Normivalitus oli, että "jos ei olisi tätä säätelyä, me tekisimme rahaa aivan eri tavalla kuin nyt."
    Säätelystä päästiin ja loppu on historiaa.
    Siihen aikaan muuten suurpankkien johtajat olivat jatkuvasti julkisuudessa antamassa hyviä neuvoja niin maan hallitukselle kuin säästäjillekin. Nyt on äänessä vain Nalle.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Sitähän siellä jenkeissäkin...
      Sääntelystä päästiin, rahaa tehtiin ja sitten väistämättä kosahti.

      Poista
    2. Nallea lukuunottamatta ovat muut osanneet sulkea suunsa. Periaatteessa toki hyvä asia, että itsekin ymmärtävät, kuinka hölmöä se olisi, mutta kabineteissa kai kuitenkin sama jatkuu..?

      Poista
  7. Foxilta tulee nykyään ohjelmia lentoturmista ja niiden tutkinnoista.Mielenkiintoisia ohjelmia.Että tuollainen kirjakin on,täytyypä tiedustella kirjastotädiltä.

    VastaaPoista
  8. Bloginpitäjän tiivistelmiin onnettomuuksien ja katastrofeihin vaikuttavista tekijöistä(mentelmistä poikkeaminen, ammattitaidon puute, huolimattomuus, ylimielisyys, roistomaisuus jne.) voi toki yhtyä.

    Muutamat vakavasti otettavat kirjoittajat (esim viite alla, kirjoitettu paljon ennen finanssikriisiä)) lisäävät tähän erään merkittävän näkökulman. Kun siirrytään tarkastelemaan yhteiskunnan tason tilanteita, esim. finanssikriisin tapaisia katastrofeja, joissa riippuvuudet ovat monimutkaiset, tilanne ja toimintaympäristö eivät ole samanlaisena ennen esiintyneet, ei täsmällisiä proseduureja ja ohjeita ole olemassa.

    Tällöin usein käy niin, että hyvää tarkoittavat, vilpittömät pyrkimykset yhdistyvät huonoihin, puutteellisesti tai kapea-alaisesti analysoituun ja ymmärrettyyn tietoon ja "ryhmäajattelun" paineessa tehtyihin hätäisiin päätöksiin. Näin hyvää tarkoittavat hölmöt saavat maailmassa enemmän pahaa aikaan kuin pahantahtoiset viisaat ikinä.

    Ihmisen ajattelun perimmäisiä puutteita on taipumus visualisoida ja konkretisoida ongelma ja sen jälkeen keskittyä kuvassa yhteen tai muutamaan silmiipistävään kohtaan. Moniputkaisten riippuvuuksien, asioitten erilaisen suuruusluokan ja näitten ajallisen käyttäytymisen (dynamiikan) ymmärtäminen on usein ylivoimaista.
    Parannusta saadaan aikaan hyväksymällä ajattelun vajavaisuus, pyrkimällä kyselevällä asenteella (pohdi useammin sitä, miksi jotain pitäisi tehdä, kuin sitä, mitä nyt pitäisi tehdä) parempiin analyyseihin ja ymmärrykseen ja sitä kautta parempiin päätöksiin.

    Viite:
    Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens: strategisches Denken in komplexen Situationen. Rowohlt, Reinbek 1989, ISBN 3-499-61578-9.
    tai englanniksi:
    The Logic of Failure(ISBN 0201479486, 1996, Perseus Publishing)

    Tässä uudempi esitelmä:
    http://mlecture.uni-bremen.de/ml/index.php?option=com_mlplayer&template=ml2&mlid=359

    (Kirjoittaja on epätyypillinen saksalainen professori jutustelevassa tyylissään ja esitys on helposti ymmärrettävää, jopa liian yksinkertaista ollakseen totta, mutta ainakin hän on maanmiestensä arvostama saatuaan työstään Saksassa arvostetun Leibniz-palkinnon)

    VastaaPoista